口服固体制剂车间厂房设施风险评估
1、概述
针对口服固体制剂车间厂房设施进行风险评估，通过评估及针对风险源采取相应措施，尽可能降低或消除厂房设施对产品质量的影响,达到可接受风险水平。
2、质量风险管理流程
3、风险评估方法
进行风险评估所用的方法遵循FMEA技术（失效模式与影响分析），它包括以下几点：
3.1.风险确认：可能影响产品质量、产量、工艺操作或数据完整性的风险。
3.2.风险判定：包括评估先前确认风险的后果，其基础建立在严重程度、可能性及可检测性上。
3.3.严重程度（S）：
测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、患者健康及数据完整性的影响。
严重程度分为四个等级，如下图：
严重程度（S）
描 述
关键（4）
直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用
直接影响GMP原则，危害生产厂区活动
高（3）
直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回
未能符合一些GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差
中（2）
尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性
此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响
低（1）
尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响
3.4.可能性程度（P）：
测定风险产生的可能性。根据积累的经验、工艺/操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。为建立统一基线，建立以下等级：
可能性（P）
描 述
极高（4）
极易发生，如：复杂手工操作中的人为失误
高（3）
偶尔发生，如：简单手工操作中因习惯造成的人为失误
中（2）
很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败
低（1）
发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败
3.5可检测性（D）：
在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：
可检测性（D）
描 述
极低（4）
不存在能够检测到错误的机制
低（3）
通过周期性手动控制可检测到错误
中（2）
通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误
高（1）
自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺）
RPN（风险优先系数）计算，将各不相同因素相乘（S*P*D）：严重程度、可能性及可检测性，可获得风险系数（RPN = S*P*D）
RPN＞16或严重程度= 4
高风险水平：此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应先集中于确认已采用控制措施且持续执行。
由严重程度为4导致的高风险水平，必须将其降低至RPN最大等于8。
16≥RPN＞8
中等风险水平：此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及（或）降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。
RPN≤8
低风险水平：此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。
4、风险评估
公司组建了风险评估管理小组，常务副总任组长、质量副总（兼质量受权人）任副组长，成员包括生产副总、质管部部长、生产技术部部长、工程部部长、车间主任、化验室主任、QA主管等。评估通过小组会议讨论分析、检验数据调查、现场考察分析、征集意见等形式进行。
质量风险评估小组参与人员还有：
车间工艺员、车间现场QA、各工序操作工、QC等人员。与风险评估管理小组成员合并进行本项评估工作，参与本项评估人员均有丰富的专业知识或具有多年实际工作经验。
参加人员放开思维，通过头脑风暴法，分别列出可能出现和容易出现的风险点。详见“质量风险评估表”。
风险评估成员
序号
姓名
职务（岗位）
1
江从元
常务副总
2
赵英
质量副总（兼质量受权人）
3
鄢丽明
生产副总
4
赵英
质管部部长（兼）
5
杨东
生产技术部部长
6
徐洪国
工程部部长
7
王旭红
车间主任兼工艺员
8
候桂兰
化验室主任
9
佟艳霞
QA主管
质量风险评估表（第一部分）
启动质量风险管理程序
一、风险项目名称（确定问题）：
口服固体制剂车间厂房设施风险评估
二、成立风险管理小组
组长：江从元
其它资源要求
成员：赵英、鄢丽明、杨东、徐洪国、王旭红、候桂兰、佟艳霞
现场QA等人员参与。
三、风险分析
序号
存在的危险源
产生原因
风险发生后的危害
控制措施
1
外来人员未经批准进入车间
1、进入控制设计不当；2、缺乏培训
控制不当致产品污染和差错
1、外来人员经批准才能进入车间；人员进入登记。
2
在未进行正确更衣或未在更衣室进行更衣的情况下进入生产车间
1、缺乏培训；2、不符合SOP
来自外部环境或人员带入的活性粒子致厂房污染
1、只有经过更衣室才能进入车间；2、进行培训，并作效果评估
3
在未进行更衣的情况下从一个生产区进入另一个不同洁净级别的生产区
1、缺乏培训；2、不符合SOP
产品污染风险
1、根据设计，要求经过更衣室进入不同区域；2、洗手消毒设施到位；3、进行培训
4
非预期物料进入车间
1、进入控制设计不当；2、不符合SOP；3、缺乏培训
物料包装污染导致厂房与产品污染
1、制订物料进入控制SOP；2、进行培训，并作效果评估
5
厂房无法保证不受雨雪影响以及动物昆虫进入
未安装防护网；缺乏管理
产品污染风险
1、安装不锈钢防护网；2、按SOP对厂房加强巡查和及时修缮
6
地漏及下水道不合理
设计不当及未添加消毒剂
环境污染风险
1、地漏及时作水封并按要求添加消毒剂；2、加强培训并作效果评估
文件责任
姓 名
职 位
签 名
日 期
编 写
徐洪国
工程部部长
审 核
杨东
生产技术部部长
审 核
鄢丽明
生产副总
批 准
赵英
质量副总
质量风险评估表（第二部分）
风险评估
风险评估见附件1（FMEA分析表）。
附件确认:已对厂房设施系统质量风险（FMEA）分析表所列风险点逐项进行了确认，在第5项初始RPN值12；所以第五项风险等级为中等，需要采取风险消降措施，其它各风险点RPN值均小于8，风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。
评估人员签名：
日期： 年 月 日
风险控制实施的标准
符合《药品生产质量管理规范（2010年修订）》、《药品GMP指南》、《质量风险管理规程》。
拟定控制或降低风险的措施（汇总控制风险所需的措施）及实施计划（包括采取措施的开始时间、完成时间，执行控制措施的负责部门及负责人）。
实施计划见质量风险控制措施表（附件2）。
文件责任
姓 名
职 位
签 名
日 期
编 写
徐洪国
工程部部长
审 核
杨东
生产技术部部长
审 核
鄢丽明
生产副总
批 准
赵英
质量副总
质量风险评估表（第三部分）
风险控制执行完毕后的风险再评估
一、控制方式实施后的风险结果
风险再分析及评估（汇总和/或附上FMEA分析表）
风险再评估见附件1。
附件确认:在首次评估中，剩余风险已有措施控制，制定的防控措施已将风险降至可接受标准，采取措施后未引入新的RPN值较高的风险，所有风险点已识别并采取相应措施降低至可以接受水平
评估人员签名：
日期： 年 月 日
二、实施结论
对厂房设施系统存在的质量风险点进行评估分析，并对相应的风险进行控制，通过对采取措施后的风险进行再评估，所有风险均降低至可接受水平，并在实施过程中，未引入新的风险，经风险降低后，所有风险点已降低至可以接受水平，符合GMP要求。
文件责任
姓 名
职 位
签 名
日 期
编 写
徐洪国
工程部部长
审 核
杨东
生产技术部部长
审 核
鄢丽明
生产副总
批 准
赵英
质量副总
是否关闭风险管理程序
□是 □否 需重新进行风险评估。
质量负责人签名/日期：
附件1：质量风险分析表
厂房设施系统质量风险（FMEA）分析表
采取措施前
采取措施后
编号
子步骤
风险
影响
S
原因
P
控制措施
D
RPN
风险水平
采取的措施
S
P
D
RPN
状态
是否引进新风险
1
人流
外来人员未经批准进入车间
控制不当致产品污染和差错
3
1、进入控制设计不当；2、缺乏培训
2
外来人员经批准才能进入车间；人员进入登记
1
6
低风险
水平
2
在未进行正确更衣或未在更衣室进行更衣的情况下进入生产车间
来自外部环境或人员带入的活性粒子致厂房污染
3
1、缺乏培训；2、不符合SOP
2
1、只有经过更衣室才能进入车间；进行培训，并作效果评估
1
6
低风险
水平
3
在未进行更衣的情况下从一个生产区进入另一个不同洁净级别的生产区
产品污染风险
3
1、缺乏培训；2、不符合SOP
2
1、根据设计，要求经过更衣室进入不同区域；2、洗手消毒设施到位；3、进行培训
1
6
低风险
水平
4
物流
非预期物料进入车间
物料包装污染导致厂房与产品污染
3
1、进入控制设计不当；2、不符合SOP；3、缺乏培训
2
1、制订物料进入控制SOP；2、进行培训，并作效果评估
1
6
低风险
水平
5
厂房
雨雪及动物、昆虫进入
产品污染
4
未安装防护网
3
1、安装防护网；2、巡查及修缮
1
12
中等风险水平
1、安装防护网；2、按SOP及时巡查及修缮
2
1
1
2
低风险水平
否
6
排水
地漏及下水不合理
环境污染风险
3
设计不当及未添加消毒剂
2
所有地均有水封并按规定清洗、消毒
1
6
低风险
水平
附件2：质量风险控制措施表
质量风险控制措施表
实施计划
落实计划跟踪记录
序号
具体措施
完成时间
责任部门
责任人
完成情况
责任人确认
日期
1
安装不锈钢防护网
2014.5.10
工程部
徐洪国
质量受权人签名/日期： 风险管理小组组长签名/日期：